Les établissements de santé

Les établissements de santé ont vocation à assurer les examens diagnostiques, la surveillance et le traitement des patients et à participer à des actions de santé publique (actions médico-sociales, actions d'éducation pour la santé et de prévention).

On distingue plusieurs types de séjour hospitalier :

• le moyen séjour avec ou sans hébergement : il concerne les soins de courte durée ou les affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie ; il concerne également les soins de suite ou de réadaptation, dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale, prodigués à des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion;

• le long séjour est toujours associé à un hébergement. Il concerne des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien.

• les activités sans hébergement correspondent aux formes de prise en charge des patients sur une durée ne dépassant pas la journée ou la nuit. Elles sont souvent dénommées « alternatives à l'hospitalisation ». On distingue trois types d'alternatives:

• les structures d'hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit. Les services d'hospitalisation de jour concernent notamment la mise en œuvre d'investigations à visée diagnostique, d'actes thérapeutiques, de traitements médicaux séquentiels, de traitements de réadaptation fonctionnelle ou d'une surveillance médicale. Les services d'hospitalisations de nuit accueillent et traitent des malades dont l'état de santé n'exige qu'une hospitalisation nocturne. Ils concernent essentiellement des services psychiatriques.

• les structures d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire qui permettent au patient de regagner son domicile le jour même de son intervention et de bénéficier d'un suivi post-opératoire à domicile.

• et les structures d'hospitalisation à domicile qui concernent les disciplines suivantes : la médecine (notamment cancérologie, maladies infectieuses), l'obstétrique, en particulier les suite de couches, la psychiatrie et l'aide aux insuffisants respiratoires.

La France dispose d'un paysage hospitalier juridique varié. Les établissements de santé sont des personnes morales de droit public ou privé. Parmi les entités juridiques publiques, trois types d'établissements coexistent :

• les centres hospitaliers régionaux (CHR) assurent les soins les plus spécialisés à la population de la région ainsi que les soins courants à la population la plus proche. La plupart des CHR ont conclu une convention avec l'université et sont à ce titre des centres hospitaliers universitaires (CHU), on les nomme parfois CHRU. A ce titre, ils permettent la formation théorique et pratique des futurs professionnels médicaux et personnels paramédicaux.

• les centres hospitaliers (CH) réalisent la majeure partie de la prise en charge de la population. Certains d'entre eux sont spécialisés en psychiatrie (CHS).

• les hôpitaux locaux sont destinés à assurer une offre de proximité. Ils comportent exclusivement des activités de médecine, de soins de suite ou de réadaptation et de soins de longue durée. Les établissements publics assurent une mission de service public hospitalier (SPH). Le fonctionnement du SPH repose sur les fonctions et missions suivantes : fonction d'accueil permanent, fonction de diagnostic et de soin, fonction d'accueil social, fonction de médecine préventive d'éducation pour la santé, mais également mission d'enseignement et de recherche, mission d'évaluation des soins, mission d'information, mission de suivi médical et de continuité des soins.

Les établissements publics assurent une mission de service public hospitalier (SPH). Le fonctionnement du SPH repose sur les fonctions et missions suivantes : fonction d'accueil permanent, fonction de diagnostic et de soin, fonction d'accueil social, fonction de médecine préventive d'éducation pour la santé, mais également mission d'enseignement et de recherche, mission d'évaluation des soins, mission d'information, mission de suivi médical et de continuité des soins.

Au-delà des établissements publics, le SPH englobe d'une part les établissements privés admis à assurer le service public hospitalier, et dénommés «participant au service public hospitalier» (PSPH), d'autre part des établissements privés, nettement moins nombreux, ayant conclu un contrat pour l'exécution du service public hospitalier. S'y adjoignent les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Ces derniers assurent certaines missions des établissements de santé et du service public hospitalier, dans le domaine de la cancérologie principalement.

Les établissements privés en France comportent des établissements privés à but lucratif et des établissements au caractère non lucratif.

• Les établissements privés but lucratif sont souvent dénommés « cliniques ». Ils appartiennent à des particuliers ou à des sociétés autorisées à faire des bénéfices. Aujourd'hui, pour des raisons d'ordre démographique (difficultés de recrutement du personnel médical), économique (faible taux d'occupation de la chirurgie publique), les Agences Régionales de l'Hospitalisation (http://www.parhtage.sante.fr/re7/site.nsf) incitent de plus en plus les établissements publics de santé et les établissements privés à travailler dans un esprit de complémentarité et non plus en concurrence.

Les établissements privés but non lucratif relèvent d'associations, de congrégations, d'organismes sociaux. Ils comprennent les établissements ne participants pas au SPH, le plus souvent des établissements de moyen et long séjour, ainsi que les établissements privés PSPH. Le graphique ci-contre rend compte de la répartition des établissements de santé selon leur statut juridique. Sur les 2 856 établissements de santé que comptait la France en 2005, 65% relevaient du secteur public ou assimilé public (secteur privé non lucratif).

Etablissements de santé[Zoom...]

Depuis 15 ans, le paysage hospitalier français s'est beaucoup modifié :

• le nombre d'établissements s'est réduit, essentiellement en raison de la disparition d'établissements privés sous l'effet de restructuration dans un objectif de rationalisation de la prise en charge et d'amélioration de la qualité.

• la capacité d'accueil dans les établissements de santé s'est modifiée : entre 1992 et 2004, le nombre de lits d'hospitalisation installés à temps complets, toute discipline et tout secteur confondu a diminué. Cette diminution a touché les secteurs de la médecine de façon inégale : diminution importante des courts séjours (médecine, chirurgie, gynécologie obstétrique), réduction plus limitée en moyen séjour (soins de suite et réadaptation fonctionnelle). Cette diminution s'est également effectuée à des rythmes différents selon le secteur public, le secteur privé non lucratif, ou le secteur privé lucratif. Ce mouvement traduit aussi l'évolution structurelle des formes de prise en charge qui s'orientent de plus en plus vers des alternatives à l'hospitalisation en temps complet.

• une offre de soins hospitaliers inégale. Le secteur hospitalier est caractérisé par une disparité de l'offre de soins avec une inégale distribution régionale des CHU, et ce indépendamment de la masse de la population.

Depuis 1983, et jusqu'à la généralisation du financement par la tarification à l'activité telle que figurant dans le Plan Hôpital 2007 (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hopital2007/), il existait principalement deux systèmes de financement des structures hospitalières :

• le budget global (appelé « dotation globale de financement ») qui s'appliquait à l'ensemble des établissements publics et à une majeure partie des établissements privés non lucratifs, participant ou non au service public hospitalier. Ce budget global évoluait en fonction d'un taux directeur automatique qui a permis aux établissements les mieux dotés au départ du système, de conserver un avantage et par conséquent qui a accru les disparités existantes entre établissements de santé.

• un système de paiement mixte au séjour, combinant des rémunérations par prix de journée et paiement à l'acte, qui concernait les cliniques privées et un peu plus d'une centaine d'établissements privés non lucratifs. Les dépenses d'Assurance Maladie de ces établissements étaient encadrées par l'Objectif Quantifié National (OQN), système de régulation visant à contrôler, d'une année sur l'autre, l'évolution des tarifs des journées et des actes, en fonction des volumes d'activité réalisés l'année précédente.

  Depuis 2008 et 2005 respectivement, les établissements publics et privés de santé sont financés sur le principe de la tarification à l'activité (appelée également tarification à la pathologie).